Анкета пациента

Анкета

Вы можете заполнить анкету перед визитом в клинику, чтобы мы могли подготовить комплект документов заранее.

ФИО пациента

Дата рождения

Место рождения

Ваш e-mail

Ваш телефон

Паспортные данные (серия и номер)

Кем выдан паспорт

Код подразделения

Дата выдачи паспорта

Адрес регистрации

СНИЛС

Откуда Вы узнали о клинике Марины Лекомцевой?

Я ознакомлен(а) с правилами поведения пациентов (читать)

Я соглашаюсь с Политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку своих персональных данных

Нажимая кнопку «Отправить» вы подтверждаете отправку данных Анкеты и даёте своё согласие с Политикой конфиденциальности.