Не трогать!!!

Бланк назначения/осмотра пациента

клиника Щербатовой

Клиника

ООО «Просперити-групп», Юридический адрес: 121069, г. Москва, переулок Скатертный, д. 28, этаж 1, комната 1-5. ИНН 7736249310, КПП 770301001

ООО «Студио 13» Юридический адрес: 125009, г. Москва, Большая Никитская ул., д. 14/2, стр. 11. ИНН 7704763241, КПП 770301001

ФИО специалиста

ФИО Пациента

Вид приёма

Первичный

Повторный

Дата приёма пациента

Время приёма пациента

Жалобы пациента

История настоящего заболевания

Проведенные процедуры (оказанные консультации)

Диагноз предварительный

Дополнительные данные по диагнозу / заболеванию

Назначены анализы?

Да

Нет

Анализы

Исследования

Общие рекомендации (в т.ч. по медикаментозной терапии)

Назначен повторный визит на (дата)