Анкета здоровья

Условия труда

Оптимальные
Допустимые
Вредные
Опасные
Ничего из перечисленного

Характер питания

Вегетарианство
Веганство
Без особенностей
Свой вариант

Вредные привычки

Боитесь ли Вы боли? Оцените по шкале от 0 до 5.

Бывают ли у Вас обмороки? Если да, то с чем связаны?

Боитесь ли Вы вида крови, шприцев?

Да
Нет

Бывают ли у Вас панические атаки?

Да
Нет

Прошло ли 2 недели от получения интенсивного загара?

Да
Нет
Свой вариант

Делали ли Вы химический пилинг менее 2-х недель назад?

Да
Нет
Свой вариант

Использовали ли наружные средства с витамином А (ретинол) в течение 1 месяца?

Да
Нет
Свой вариант

Проводилось ли Вам введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты?

Нет
Если да, то укажите, какими и когда:

Проводилось ли Вам введение филлеров на основе гидроксиапатита кальция (Radiesse)?

Нет
Если да, то укажите, какими и когда:

Проводили ли Вам процедуры с ботулотоксином?

Нет
Если да, то укажите, в каких зонах:

Есть ли у Вас:

Нерассасывающиеся (постоянные) нити/филлеры
Зубные импланты
В теле имплантанты/металлоконструкции (с которыми нельзя проводить МРТ)
Ничего из перечисленного
Свой вариант

Имеются ли у Вас не отключаемые имплантированные устройства? (кардиостимуляторы и кохлеарные импланты)

Да
Нет

Были ли у Вас хирургические вмешательства?

Нет
Если да, то укажите, какие и когда:

Есть ли у Вас склонность к образованию келоидных рубцов?

Да
Нет

Страдаете ли Вы аутоиммунными заболеваниями и болезнями, связанными с поражением иммунной системы:

Страдаете ли Вы заболеваниями сердца или сердечно-сосудистой системы:

Гипертония
Стенокардия
Нарушение сердечного ритма и проводимости
У Вас есть или когда-либо были онкологические заболевания
Есть ли у Вас доброкачественные опухоли (кисты, миомы), гипертрофические изменения
Часто ли у Вас кровотечения, ссадины, имеются ли нарушения свертывания крови
Ничего из перечисленного
Были ли у Вас переливания крови (если ДА, то укажите дату и причину)

Страдаете ли Вы заболеваниями нервной системы:

Судороги
Эпилепсия
Паралич
Депрессия, стресс (прием антидепрессантов)
Психические расстройства/заболевания
Ничего из перечисленного выше
Свой вариант ответа

Страдаете ли Вы заболеваниями:

Если да, то укажите какими и в какие периоды

Имеются ли у Вас в данный момент заболевания/признаки заболевания:

Герпес
Ангина
ОРВИ/Грипп/Covid
Есть ли у Вас в данный момент обострение любого хронического заболевания
Ничего из перечисленного
Свой вариант ответа

Есть ли у Вас или были ранее перечисленные заболевания/состояния:

Диабет
Положительный ВИЧ
Гепатит
Глаукома
Туберкулез
Ничего из перечисленного
Комментарии к ответу в случае необходимости

Принимаете ли Вы в настоящее время:

Нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, вольтарен, ибупрофен, нурофен, найз)
Витамин С
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Антикоагулянты
Ничего из перечисленного выше
Какие-либо другие медикаменты (если ДА, то укажите какие)

Вы беременны или кормите грудью

Да
Нет

Дата последних родов

Стоит ли у Вас ВМС (внутриматочная спираль)

Да
Нет

Менопауза

Да
Нет

Принимаете ли Вы контрацептивы

Нет
Да. Напишите какие.

Менструальный цикл:

Я соглашаюсь с Политикой конфиденциальности

Даю согласие на обработку своих персональных данных

Я, максимально полно ответил(а) на вопросы, касающиеся анамнеза. Все изменения состояния моего здоровья я обязуюсь сообщать Специалисту.

Если Вы положительно ответили на некоторые вопросы, Специалист оставляет за собой право принимать решение о возможности проведения процедуры.

Анкета пациента